为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和国家医保局财政部《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号）精神，加快落实异地就医结算制度，稳妥有序推进我区门诊费用跨省直接结算试点工作，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，坚持以人民为中心的发展思想，积极稳妥有序地推进基本医疗保险门诊费用跨省直接结算工作，满足异地就医人员门诊费用跨省直接结算需求。

（二）目标任务。2020年底前，依托国家异地就医管理系统，按照自治区跨省异地就医费用即时结算的统一标准和统一办法，将门诊费用纳入跨省异地就医直接结算范围，提供优质、高效、便捷的医疗费用结算服务，进一步提升人民群众的幸福感和获得感。

二、基本原则

（一）统一规划。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一全区门诊费用跨省直接结算试点政策和经办规程。按照国家试点任务和时间进度，高质量完成门诊费用跨省直接结算接口改造，形成全区统一的异地就医结算平台。

（二）稳步推进。按照先开通普通门诊后开通门诊特殊慢性病的原则，政策完善的统筹地区优先联通，符合条件的定点医药机构优先接入，成熟一个、纳入一个，稳步推进门诊费用跨省直接结算试点工作。

（三）规范管理。坚持分级诊疗制度，引导参保人员有序就医。统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医师管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

（四）提质增效。结合门诊费用跨省直接结算试点工作，增加线上备案服务渠道，推进医保电子凭证实现跨省门诊就医、购药，推进医保疾病诊断和手术操作分类与代码、医疗服务项目、医保药品分类与代码和医保门诊慢特病病种等信息业务编码标准落地应用，切实提高医保经办管理服务能力。

三、试点内容

（一）统一异地就医转出流程。按照全国统一的《门诊费用跨省直接结算经办规程》（试行）》开展门诊费用跨省直接结算试点工作。已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案人员同步开通门诊费用直接结算服务，无需另外备案。其他有异地门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案，参保地可提供线上自助开通异地就医备案服务。参保人在备案的就医地选择开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就诊。

（二）规范异地就医结算流程和待遇政策。参保人员门诊费用跨省直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省异地就医结算系统实时传输至参保地，按照参保地政策规定计算出参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构。

跨省异地就医人员直接结算的门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。

（三）门诊慢特病资格认定和医保管理服务。门诊慢特病费用跨省直接结算从高血压、糖尿病等涉及人群较多、地方普遍开展的门诊慢特病起步，逐步扩大到其他门诊慢特病病种。参保地经办机构负责门诊慢特病资格认证、人员备案信息管理。就医地经办机构负责医保管理和服务，完善定点医药机构医保协议，指导就医地定点医疗机构做好门诊慢特病跨省异地就医患者的结算服务，提供与本地参保患者一样的管理服务。

（四）切实加强就医地监管。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医药机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同标准的服务和管理，并在与定点医药机构协议管理中予以明确。就医地经办机构要加强业务协同管理，严厉打击欺诈骗保行为，及时将异地就医人员的违法违规行为通报至参保地经办机构。

（五）强化异地就医资金管理。门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。门诊费用跨省直接结算预付金和清算资金管理参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理流程。

四、实施步骤

第一阶段：2020年10月底至2020年11底，完成新疆跨省异地就医系统和疆内异地就医系统的接口改造任务，并且完成核心二版系统中新疆维吾尔自治区本级、阿克苏地区两个统筹区跨省异地门诊费用、药店购药费用和门诊特殊慢性病（高血压和糖尿病）费用即时结算与清算工作。

第二阶段：2020年11月底至2020年12月底，在第一阶段的基础上，实施核心三版系统即乌鲁木齐市、昌吉州和核心二版系统中的吐鲁番市、哈密市4个统筹区跨省异地门诊费用、药店购药费用和门诊特殊慢性病（高血压和糖尿病）费用即时结算与清算工作，并且配合完成国家医保局对6个接入的统筹区验收工作。

第三阶段：2020年12月底至2021年1月底，完成克拉玛依市、克拉玛依油田、beat365体育亚洲网页版_365bet网上足球_亚洲365bet体育、巴州、克州5个统筹区的跨省异地门诊费用、药店购药费用和门诊特殊慢性病（高血压和糖尿病）费用即时结算与清算工作。

第四阶段：2021年1月底至2021年3月初，完成喀什地区、和田地区、伊犁州、塔城地区、阿勒泰地区、吐哈油田6个统筹区的跨省异地门诊费用、药店购药费用和门诊特殊慢性病（高血压和糖尿病）费用即时结算与清算工作。

五、工作要求

（一）强化组织领导。自治区医疗保障局负责完善自治区门诊费用跨省直接结算政策和异地就医结算管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作；各统筹地区医疗保障部门主要领导要亲自负责并组织专班开展此项工作，全面落实门诊费用跨省直接结算的任务和要求，各级财政部门要会同医疗保障部门，按规定及时划拨跨省异地就医预付金和清算资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

（二）做好宣传引导。各统筹地区通过各种方式积极做好宣传工作，确保定点医药机构、参保单位、参保群众充分了解门诊费用跨省直接结算工作，合理引导社会预期，及时回应群众关切问题，为门诊费用跨省直接结算工作营造良好的舆论氛围。