各县市医疗保障局，州直定点医疗机构：

按照自治区医疗保障局、兵团医疗保障局《关于印发<新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点医疗机构医疗保障绩效考核实施细则（试行）><新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点零售药店医疗保障绩效考核实施细则（试行）>的通知》（新医保规〔2021〕4号）要求，自治州医疗保障局制定了《自治州医疗保障定点医疗机构绩效考核工作方案（试行）》《自治州医疗保障定点零售药店绩效考核工作方案（试行）》，现予以印发，请认真贯彻落实。

                               2022年2月11日

自治州医疗保障定点医疗机构

绩效考核工作方案（试行）

第一条 为进一步规范和完善医疗保障协议定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）考核评价工作，加强医疗保障协议医疗机构管理，强化医疗保障对医疗服务的引导作用，引导协议医疗机构恪守诚信、建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《关于印发<新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点医疗机构医疗保障绩效考核实施细则（试行）><新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点零售药店医疗保障绩效考核实施细则（试行）>的通知》（新医保规〔2021〕4号）等有关法律法规及相关政策规定，结合实际，制定本方案。

第二条 本方案适用于自治州范围内医疗保障定点医疗机构。

第三条 自治州各级医疗保障行政部门分级负责定点医疗机构考核工作的指导和监督。各级医保经办机构负责对签订服务协议的定点医疗机构考核工作的组织和实施。自治州医疗保障经办机构可采取州级统一组织、县市交叉互查、考核结果抽核等方式，提升考核工作质效。

第四条 定点医疗机构考核按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线下考核与线上考核相结合，年度考核与日常考核相结合的方式，实现定点医疗机构考核评价、履约周期及数据采集全覆盖。考核内容和标准根据医保政策及管理情况适时进行调整。

定点医疗机构考核按自然年度进行。年度考核原则上应在次年3月底前完成。考核年度内新增的定点医疗机构由各级医保经办机构根据实际情况调整考核指标权重。实际履行医保服务协议不满3个月的医疗机构不纳入当年考核。

第五条 医保经办机构根据定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点医疗机构考核评价管理。考核工作也可邀请专家库成员及第三方社会机构参与。

第六条 定点医疗机构考核包括线下考核和线上考核两个方面，线下考核和线上考核各占50%。

线下考核分为年终考核和日常考核、加分项三个部分。年度考核主要采取医疗机构自检自查、经办机构现场检查等方式；日常考核采取抽查检查、不良行为记录、智能监控、满意度调查等多种方式相结合，查实的问题统一纳入年度考核结果。

线上考核按照住院医疗机构、门诊医疗机构分类评分，考核数据主要从国家医疗保障信息平台、公立医院绩效考核信息系统采集，无法采集数据由医疗机构填报。

第七条 定点医疗机构应对照本工作方案的考核内容，每年12月31日前向所属医保经办机构提交年度自查报告、报送相关数据。医保经办机构依据数据分析、日常检查及年终考评结果，结合定点医疗机构自查报告，按照考核标准进行评分。考核结果于考核结束后15个工作日内反馈至定点医疗机构。

定点医疗机构对考核结果有异议的，可于考核结果反馈后5个工作日内，向所属医保经办机构提出书面复核申请；对复核结果仍有异议的，可向医保经办机构同级医疗保障行政部门提出申诉。在规定时限内未提出申请的，视为无异议。

第八条 年度考核以贯彻落实医疗保障政策规定和医疗保障定点医疗机构服务协议为主要内容，具体考核内容及分值占比见附件1。年度考核与日常考核中考核内容相同的，不重复扣分。

第九条 年度考核实行计分制管理。根据得分情况，划分等次为：合格（65分及以上）、基本合格（60分及以上—65分以下）、不合格（60分以下）三个等次。

第十条 年度考核结果与定点医疗机构年终清算、质量保证金退还、医保诚信等级、医保监管等级、协议续签、定点退出相挂钩。

㈠年度考核为合格的定点医疗机构：

⒈按照《医疗保障定点医疗机构服务协议》对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付；对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给与适当补偿。

⒉按时返还质量保证金。

⒊按时续签医疗保障医疗服务协议。

㈡年度考核为基本合格的定点医疗机构：

⒈给予警示约谈、限期整改。考核中发现的问题经警示约谈、限期整改后及时解决的，按时续签医疗保障服务协议。

⒉考核中发现的问题经警示约谈、限期整改后仍未解决的，可暂停医保网络结算（或暂停医保基金支付）3个月。

⒊降低医保诚信等级和医保基金监管等级。

㈢年度考核为不合格的定点医疗机构：

医保经办机构可解除服务协议。如考核中发现违法违规行为，按照《医疗保障定点医疗机构服务协议》追回违规费用并按程序移交医保行政部门处理。

第十一条 定点医疗机构应积极配合考核工作的实施，主动提供相关资料，强化医保考核评价结果与内部绩效管理的协同应用。定点医疗机构不得藏匿、转移和提供虚假材料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作的开展。对藏匿、转移、提供虚假材料，干扰、阻挠考核工作的定点医疗机构，医保经办机构可根据实际情况中止或解除服务协议。

第十二条 医保经办机构应将考核结果经本级医疗保障局同意后，向同级卫生健康委员会、市场监督管理局及辖区内定点医疗机构通报，并且根据实际情况向社会公布，接受社会监督。

第十三条 国家、自治区出台相关新政策规定的按其规定执行，其他有关定点医疗机构考核评价与本工作方案不一致的按本方案执行。

第十四条 本工作方案由自治州医疗保障局负责解释，2022年2月1日起施行，有效期两年。

附件：1.beat365体育亚洲网页版_365bet网上足球_亚洲365bet体育医疗保障定点医疗机构绩效考核评价标准

自治州医疗保障定点零售药店

绩效考核工作方案（试行）

第一条 为进一步规范和完善医疗保障协议定点零售药店（以下简称定点零售药店）考核评价工作，加强医疗保障协议零售药店管理，引导定点零售药店恪守诚信、建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）《关于印发<新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点医疗机构医疗保障绩效考核实施细则（试行）><新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点零售药店医疗保障绩效考核实施细则（试行）>的通知》（新医保规〔2021〕4号）等有关法律法规及相关政策规定，结合实际，制定本工作方案。

第二条 本工作方案适用于自治州范围内医疗保障定点零售药店。

第三条 自治州各级医疗保障行政部门分级负责定点零售药店考核工作的指导和监督。各级医保经办机构负责对签订服务协议的定点零售药店考核工作的组织和实施。自治州医疗保障经办机构可采取州级统一组织、县市交叉互查、考核结果抽核等方式，提升考核工作质效。

第四条 定点零售药店考核按照医保管理与服务质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取年度考核与日常考核相结合的方式，实现定点零售药店考核评价、履约周期及数据采集全覆盖。考核内容和标准根据医保政策及管理情况适时进行调整。

定点零售药店考核按自然年度进行。年度考核原则上应在次年3月底前完成。考核年度内新增的定点零售药店由各级医保经办机构根据实际情况调整考核指标权重。实际履行医保服务协议不满3个月的零售药店不纳入当年考核。

第五条 医保经办机构根据定点零售药店执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点零售药店考核评价管理。考核工作也可邀请专家库成员及第三方社会机构参与。

第六条 考核包括年度考核和日常考核两个部分。年度考核主要采取零售药店自检自查、经办机构现场检查等方式；日常考核采取抽查检查、不良行为记录、智能监控、满意度调查等多种方式相结合，查实的问题统一纳入年度考核结果。

第七条 定点零售药店应对照本工作方案的考核内容，每年12月31日前向所属医保经办机构提交年度自查报告。医保经办机构依据日常检查及年终考评结果结合定点零售药店的自查报告，按照考核标准进行评分。考核结果于考核结束后15个工作日内反馈至定点零售药店。

定点零售药店对考核结果有异议的，可于考核结果反馈后5个工作日内，向所属医保经办机构提出书面复核申请。对复核结果仍有异议的，可向医保经办机构同级医疗保障行政部门提出申诉。在规定时限内未提出申请的，视为无异议。

第八条 年度考核以贯彻落实医疗保障政策规定和医疗保障定点零售药店服务协议为主要内容，具体考核内容及分值占比见附件；按照年度考核分值占60%、日常考核分值占40%赋分。年度考核与日常考核中考核内容相同的，不重复扣分。

第九条 年度考核实行计分制管理。根据得分情况，划分等次为：合格（60分及以上）、不合格（60分以下）两个等次。

考核合格的，按时续签医疗保障医疗服务协议、按时结算资金，提供协议约定的服务。

考核不合格的，医保经办机构可按实际情况进行警示约谈、限期整改、中止或解除服务协议。如考核中发现违法违规行为，按照《医疗保障定点零售药店服务协议》追回违规费用并按程序移交医保行政部门处理。

第十条 年度考核结果与定点零售药店医保服务年终清算、医保诚信等级、医保监管等级、协议续签、定点退出相挂钩。

第十一条 定点零售药店应积极配合考核工作的实施，主动提供相关资料，不得藏匿、转移和提供虚假材料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作的开展。对藏匿、转移、提供虚假材料，干扰、阻挠考核工作的定点零售药店，医保经办机构可根据实际情况中止或解除服务协议。

第十二条 医保经办机构应将考核结果经本级医疗保障局同意后，向同级卫生健康委员会、市场监督管理局及辖区内定点零售药店通报，并且根据实际情况可以在指定媒体上公布，接受社会监督。

第十三条 国家、自治区出台相关新政策规定的按其规定执行，其他有关定点零售药店考核评价与本工作方案不一致的按本工作方案执行。

第十四条 本工作方案由自治州医疗保障局负责解释，2022年2月1日起施行，有效期两年。

附件：2.beat365体育亚洲网页版_365bet网上足球_亚洲365bet体育定点零售药店医疗保障绩效考核评价标准

审核人：王钢峰